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입원확인증명서
병특번호 연번호 주민등록번호 환자의 주소 환자의 성명 병명 진료과 입원기간 비고 등의 항목으로 구성된 입원확인서 작성시 사용하는 확인서 양식입니다. 입원확인증명서■ 병특번호 : ■ 연 번호 : ■ 주민등록번호 : 환자의 주소환자의 성명성별생년월일연령병 명진 료 과입 원 기간비고주소 : 전 화 : f a x : 20 년 월 일면허번호 : (인)의사성명 : (인)○○ 병원
입원확인서(환자용)
병특번호 연번호 환자의 주소 환자의 성명 입원(치료)기간 비고 등의 항목으로 구성된 입원확인서 작성시 사용하는 확인서 양식입니다. 입원확인서■ 병특번호 : ■ 연 번호 : 환 자성명성 별생년월일연 령주소입원(치료)기간 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일진단내용비고위와 같이 진단함. 20 년 월 일병 원병의원명의사성명면허번호주소※ 참고1.본인 확인은 진단의사가 주민등록증과 대조(미성년자일 때는 기타 본인을 특정할 수 있는 방법으로 대체할 수 있다.) 확인하고 날인한다.2
입원확인서(병명미기재)
병특번호 연번호 주민등록번호 환자의 성명 환자의 주소 향후치료의견 치료기간 비고 등의 항목으로 구성된 입원확인서 작성시 사용하는 확인서 양식입니다. 1. 주소 2. 인적사항 3. 확인사항 4. 비고 입원확인서진 료 과: 작 성 자: 일자: 20 년 월 일등록번호발행번호주민등록번호1.주소2.성명성별생년월일연령3확인사항4.비고위와 같이 확인함 20 년 월 일 주소 : 명 칭 : 전 화 : 면허번호 :확인자 : (인)
입원확인서 양식
병특번호 연번호 주민등록번호 환자의 성명 환자의 주소 병명 향후치료의견 치료기간 비고 등의 항목으로 구성된 입원확인서 작성시 사용하는 확인서 양식입니다. 입원확인서■ 병특번호 : ■ 연 번호 : ■ 주민등록번호 : 환자의 성명성별생년월일연령환자의 주소전화번호 :한국질병분류번호병 명임상적 추정내 원 일 20 년 월 일진 단 일 20 년 월 일향 후치 료의 견치 료기간입원 20 년 월 일부터 20 년 월 일까지 일간통원비고용 도위와 같이 진단함.발행일: 20 년 월 일의료기관 ...
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원산지 확인증명서(농상품)
특정 제품에 대한 생산지를 확인하기 위한 원산지 확인증명서 서식입니다. 특정 제품이 어느 지역에서 생산되었는지를 입증하고 수입농산물과의 혼입 여부를 확인할 수 있습니다. 이를 통해 국제 무역 및 농산물 유통에서 신뢰성과 효율성을 증진시킬 수 있습니다. 원산지 확인증명서c e r t i f i c a t e o f o r i g i n발행번호 제-호생산업체명주식회사○○대표자○○○사업자번호00--00전화번호--0주소○○도 ○○시 ○○구 ○○대로 1234 ○○공장생 산 품○○○생 산 지한국 ○○도 ○○시수 량0유전자변형없음상기 농산품에 대한 원산지 확인에 대하여 사실과 틀림이 없음을 증명하며수입농산물과의 ...
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