진단서 발급대장(상단결재/기본형)

일련번호/발급일/등록번호/진단서종류/발급수량/발급의사의 항목으로 구성된 상단결재형의 진단서발급대장 양식입니다.  진단서 발급대장결재담당자과장소 장작 성 자소속작성일자직급일련번호발 급 일등록번호성명진단서종 류발급수량

입원진단서(간단)

환자신상 입원내용 확인병원에 관한 항목들로 구성된 진단서 양식으로서 기재내용과 같이 해당 병원에 입원한 사실이 있음을 증명하는 목적으로 발급하는 문서입니다. 하단의 병원명 위로 직인을 찍고 필요한 경우 머리말 등에 문서번호를 삽입하시면 좋을 것입니다.  입 원 진 단 서no.등록번호 :환자신상성명연 령주민번호연 락 처주소입원내용부서발 병 일병 명초 진 일입원기간 20 년 월 일부터 ∼ 20 년 월 일까지( 개월)특기사항확인병원병 원 명연 락 처면허번호담당 자소재지위와 같이 입원하였음을 진단합니다. 20 년 월 일병원장 : (인)○○○○병원 ...

장애진단서(병원발급용)

병명/초진일/종진일/기존장애/치료소견/종결사유/장애상태에 관해 기록하고 기재와 같이 진단함을 증명한다는 내용의 병원발급용 장애진단서 양식입니다.  장 애 진 단 서대조필n o.등 록 번호성명생 년 월 일연 락 처주민등록번호병 명초 진 일기 존 장 애종 진 일치 료 소 견종 결 사 유장 애 상태(상세히 명기하고 필요한 경우 도표 도해 및 운동 범위 기재)위와 같이 진단합니다. 20 년 월 일주소 :연 락 처 :면 허 번호 :의사성명 :(인)○○○○병원

건강진단서(국영문혼용/사진첨부형)

신장(HEIGHT) 혈압(BLOOD RESSURE) 체중(WEIGHT) 혈액형(BLOOD TYPE) 흉위(CHEST) 색각(COLORPERCEPTION) 호흡기 및 흉부(RESPIRTORY&CHEST) 피부비뇨(SKIN&URINARY) 등의 상세항목들에 관해 진단결과를 기록하여 증명할 수 있도록 구성된 건강진단서 양식입니다. 국영문혼용으로   건 강 진 단 서certificate of medicalexamination사진성명주민등록번호주소신장(height)cm혈 압(blood ressure)체 중(weight)kg혈 액 형(blood type)흉 위(chest)cm색 각(colorperception)시 력(vision)좌 lt : 우 rt : 청 력(hearing)좌 lt : ...

장해진단서(공무원연금용)

공무원연금 장애진단서 양식입니다(본 서식의 사용가능 여부를 관련기관을 통해 충분히 상담하신 후 작성하시기 바랍니다).  공무원연금장 해 진 단 서병 록 번호연 번호성명주민등록번호-주소전 화 번호장 해상 병 명부상(발병)일폐질 확정일주요 치료내용 및 경과(환자의 치료종결 및 폐질확정 의견 포함)각종 검사소견장해내용 및 상태(각종 상태를 상세히 기재)맥브라이드식 장해평가 또는 연금법상 장해내용위와 같이 장해상태를 진단합니다. 20 년 월 일의료기관 명 칭 : (인)의료기관

진단서/ATTENDING PHYSICIANS STATEMENT(보험청구시 국영문혼용)

Other treatments by whom(타 병원 치료여부) Chief Complaints and Onset(주 호소내용 및 증세발현일) Nature of Treatment&Doctors Opinion or Recommendation(치료의 성질과 담당의사의 의견 또는 권고사항) Itemized Medical Expenses(치료비내역) 등의 항  ( )진 단 서to : chart no : (병록번호)1.name of patient (환자명)2.age (연령)3.sex (성별).male (남).female (여)4.other treatments by whom? (타 병원 치료여부)5.chief complaints and onset (주 호소내용 및 증세발현일)month (월) day (일) year (년) 200 ...